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2.ª entrevista do Grupo de Trabalho COVID-19 ECCO, publicada a 20 de Março de 2020

ENQUADRAMENTO E INTRODUÇÃO

Após as primeiras notificações de casos de síndrome respiratória aguda na cidade chinesa de Wuhan no final de dezembro de 2019, as autoridades chinesas identificaram um novo coronavírus como o principal agente causador. O surto evoluiu rapidamente afetando outras regiões da China e outros países. Foram detetados casos em vários países asiáticos, bem como na Austrália, Europa, África, América do Norte e América do Sul. A 12 de fevereiro de 2020, o novo coronavírus passou a ser designado como síndrome respiratória aguda grave por coronavírus 2 (SARS-CoV-2) e a doença associada é agora referida como COVID-19. A transmissão entre humanos foi confirmada, são necessárias mais informações para avaliar a extensão total deste modo de transmissão. As evidências da análise dos casos até à data indicam que a COVID-19 causa doença ligeira (isto é, não pneumonia ou pneumonia ligeira) em cerca de 80% dos casos, sendo que a maioria dos casos recupera, 14% têm doença mais grave e 6% têm doença crítica. A grande maioria das doenças mais graves e mortes ocorreu entre pessoas idosas ou com outras doenças crónicas subjacentes ( https://www.ecdc.europa.eu/en/current-risk-assessment-novel-coronavirus- situation).

O objetivo deste documento é proporcionar aos profissionais de saúde algum entendimento e conhecimento sobre os melhores cuidados que podemos prestar aos nossos doentes em geral e particularmente àqueles que estão a receber tratamento imunossupressor/imunomodulador no atual contexto da epidemia de COVID- 19.

Devido à urgência, a European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO) sugeriu reunir um grupo de gastroenterologistas com especial interesse em Infeções Oportunistas e especialistas em doenças infeciosas para disponibilizar regularmente orientações aos médicos da comunidade ECCO.

Esta orientação não substitui as recomendações das autoridades de saúde nacionais, devendo ser considerada como informação adicional, que será atualizada quando necessário, com base no nosso melhor entendimento sobre esta nova doença. Da mesma forma, as orientações que se seguem não são acompanhadas de nenhuma recomendação da ECCO.

Este documento tem o formato de entrevista a gastroenterologistas e especialistas em doenças infeciosas provenientes de vários países europeus, tendo sido revisto pelo Grupo de Trabalho COVID-19 ECCO.

PERGUNTAS E RESPOSTAS

1. Como podemos reorganizar a unidade de DII para as consultas regulares caso as autoridades nacionais decidam implementar medidas de restrição de circulação e distanciamento social, nomeadamente nos hospitais?
Para os doentes que necessitem de acompanhamento regular, recomenda-se o recurso a consultórios virtuais ou consultas online. Pode pedir-se aos doentes que enviem antecipadamente os resultados das análises laboratoriais e que respondem a pequenos questionários sobre os sintomas, medicação concomitante e quaisquer dúvidas que tenham. A equipa de DII pode agendar chamadas telefónicas com os doentes, no mesmo dia e hora da consulta que estava marcada. Se os doentes não puderem deslocar-se ao laboratório de análises clínicas devido às medidas de isolamento social, uma alternativa válida é a utilização de um autoteste da calprotectina fecal. Este teste pode ser feito por todos os doentes, incluindo aqueles em remissão a receber tratamento com biológicos por via subcutânea ou com pequenas moléculas.1 Os procedimentos endoscópicos devem ser limitados a casos em que os doentes apresentem sintomas moderados a graves, devendo-se adiar todos os exames endoscópicos de seguimento ou rastreio regulares. É fundamental implementar normas rigorosas de higiene em todos os procedimentos endoscópicos, de acordo com as recomendações nacionais.

2. Como podemos reorganizar a unidade de DII para as consultas realizadas no âmbito de ensaios clínicos aleatorizados caso as autoridades nacionais decidam implementar medidas de restrição de circulação e distanciamento social, nomeadamente nos hospitais?
Neste caso, há três possibilidades diferentes. Em primeiro lugar, neste momento, apenas os doentes sem alternativa terapêutica devem ser incluídos num ensaio clínico aleatorizado. Dado que esta situação pode prolongar-se, é essencial minimizar a exposição de fundo a corticosteroides em doentes que estejam a transitar entre o período de seleção e o início do estudo. Relativamente aos nossos doentes que foram incluídos em ensaios clínicos antes da epidemia, estamos a pedir aos promotores o seguinte: i) o adiamento das visitas de seguimento não essenciais ou a substituição destas por consultas virtuais; ii) a identificação de laboratórios locais que possam realizar as análises laboratoriais regulares exigidas pelo protocolo; iii) a reorganização da entrega domiciliária dos medicamentos do estudo, particularmente no caso de administração oral ou subcutânea. Neste sentido, os doentes apenas teriam de se deslocar ao hospital para as visitas indispensáveis (final da indução, realeatorização, final do estudo) e para receber os medicamentos por via intravenosa. A adaptação dos procedimentos do ensaio clínico neste contexto por parte dos promotores e coordenadores é algo muito importante a considerar pelas empresas de modo a encontrar um equilíbrio entre a necessidade de disponibilizar novos tratamentos aos doentes e a necessidade de cumprir as restrições impostas pelo Governo.

3. Em caso de urgência relacionada com a DII, com ou sem febre, como devemos proceder?
Todos os hospitais reestruturaram as vias de acesso aos cuidados e circulação dos doentes para evitar o contacto entre casos suspeitos de COVID-19 e os restantes doentes. Consoante os protocolos nacionais e locais, os doentes com sintomas compatíveis com COVID-19 não devem dirigir-se ao hospital, a menos que tenham sintomas respiratórios moderados a graves. É importante haver o contacto estreito com a unidade de DII de referência para disponibilizar as indicações certas na altura certa, nomeadamente quando é necessário ir ao hospital. Se o doente viver longe do centro de DII de referência, a equipa de DOO pode pedir que outra equipa de DII de um centro mais próximo assuma os cuidados desse doente no caso de internamento hospitalar. O mesmo pode aplicar-se em caso de exacerbações ou complicações da DII.

4. Em doentes assintomáticos com doença estabilizada há mais de 1 ano, devemos adiar os tratamentos intravenosos para limitar o contacto com o meio hospitalar? Se sim, quais os tratamentos IV que devemos adiar?
Os tratamentos intravenosos podem ser adiados dependendo do medicamento e das condições locais. No caso dos doentes com valores normais de calprotectina e/ou outros biomarcadores, o tratamento com infliximab pode ser adiado até à 10.ª semana.2 O ensaio clínico GEMINI demonstrou que os doentes aleatorizados de vedolizumab para placebo continuaram em remissão até à semana 24. Por isso, poderá considerar-se adiar o tratamento com vedolizumab por mais 4-8 semanas para lá da data prevista, de acordo com as circunstâncias locais. Contudo, a melhor estratégia será sempre manter o calendário original.

5. Há possibilidade de mudar de biológicos por via intravenosa para injeções subcutâneas? Em que circunstâncias podemos fazer ou não essa mudança?
No caso da doença de Crohn, a mudança eletiva de infliximab para adalimumab pode significar um risco acrescido de perda de resposta,3 por isso a mudança para o tratamento subcutâneo deve restringir-se a unidades onde o tratamento intravenoso já não esteja disponível. Nas unidades com possibilidade de agendar tratamentos intravenosos com possibilidade de evitar aglomerados e realizar a higienização apropriada entre doentes, o tratamento intravenoso com biológicos pode continuar a ser realizado. Pode considerar-se uma nova abordagem para os doentes que estejam a iniciar um novo biológico. Neste caso, o tratamento subcutâneo pode ser preferível, assim como um programa de educação dos doentes à distância e entrega da medicação ao domicílio. Dada a ausência de dados sobre a mudança eletiva e doentes com Colite Ulcerosa, não devemos mudar de infliximab para adalimumab ou golimumab.

6. Se um doente em tratamento com imunossupressores/imunomoduladores receber instruções para permanecer isolado em casa por suspeita de COVID-19 (febre, ligeira falta de ar), devemos recomendar o adiamento dos tratamentos? E isto aplica-se a todos os tratamentos?
Não há evidências de que os tratamentos com imunossupressores aumentam o risco de complicações da COVID-19 nem o risco de mau prognóstico. Esta decisão deve ser basear-se no equilíbrio entre o risco de exacerbação da DII e a evolução da COVID-19. Contagens baixas das células CD4+ T estão associadas a uma depuração de vírus mais longa e a uma evolução para um estado mais grave da doença,4 por isso poderá considerar-se a interrupção das tiopurinas no caso de suspeita de infeção. O mecanismo de ação do metotrexato não deve aumentar o risco de evolução para um estado mais grave da doença e de um pior prognóstico, mas poderá ser recomendável adiar a injeção. O tratamento com biológicos deve ser adiado até à resolução da infeção. Os inibidores das JAK podem reduzir o número de linfócitos, por isso poderá ser recomendável a interrupção até à resolução da infeção. A COVID-19 tem uma evolução (até à recuperação ou morte) de 3-4 semanas. Neste sentido, a interrupção temporária do tratamento imunossupressor não deve ter qualquer impacto no risco de exacerbação da DII.

7. Há outros indicadores de que os doentes a tomar esteroides apresentam um maior risco de pior prognóstico no caso de infeção?
A COVID-19 grave está associada à síndrome de libertação de citocinas (CRS). Estes doentes apresentam valores elevados das interleucinas IL-6 e IL-2R, e o tocilizumab (NCT04306705) obteve resultados promissores. A utilização de esteroides é um tópico controverso. Os especialistas sugerem evitar os esteroides durante a infeção por COVID-195. Contudo, por outro lado, a utilização a curto prazo de uma dose baixa de esteroides (< 0,5 mg–1 mg/kg durante 7 dias) poderá ser benéfica no controlo de inflamação generalizada e lesões pulmonares associadas a citocinas.5 Tal como sugerido por especialistas chineses, os benefícios e riscos devem ser cuidadosamente ponderados antes de utilizar corticosteroides durante a COVID-19.5

8. Em doentes com DII ativa, há algum medicamento para a DII que não devamos iniciar neste momento?
De modo geral, as exacerbações de DII devem ser tratadas de forma atempada para evitar a hospitalização e complicações que necessitem de cirurgia. Neste momento, podem ser utilizados todos os medicamentos indicados para o tratamento da DII. Como acima mencionado, a combinação de tiopurinas com esteroides ou anticorpos monoclonais deve ser feita com cautela porque uma contagem baixa de células CD4+ T pode atrasar a depuração do vírus.4 Pelo mesmo motivo, devemos evitar o tratamento com pequenas moléculas, exceto se não houver alternativas válidas.

Entrevista realizada em nome do Grupo de Trabalho COVID-19 ECCO a:
Liang-Ru Zhu
Professora, Departamento de Gastroenterologia,
Union Hospital
Universidade de Ciência e Tecnologia de Huazhong, China

Ren Mao
Professor Associado,
Departamento de Gastroenterologia, Primeiro Hospital Afiliado da Universidade Sun Yet-sen, China
e Departamento de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição, Instituto de Doenças Digestivas e Cirurgia e Departamento de Inflamação e Imunidade, Lerner Research Institute
The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio, EUA
Gionata Fiorino
Departamento de Ciências Biomédicas, Universidade Humanitas, Milão, Itália
Centro de DII, Hospital de Investigação Humanitas, Rozzano, Milão, Itália

Thomas Schneider
Diretor de Doenças Infeciosas
Departamento de Medicina (Gastroenterologia, Doenças Infeciosas, Reumatologia)
Charité – Universitatsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin
Berlim, Alemanha
Nota: Dada a natureza dinâmica da infeção e o constante desenvolvimento de informações e evidências, algumas destas orientações serão atualizadas regularmente, com base em recomendações personalizadas para cada região, de acordo com as melhores evidências.

Neste momento, estão a ser criados dois projetos independentes para reforçar o nosso conhecimento sobre esta nova doença nos nossos doentes com DII. Convidamo-lo/a a participar.

O primeiro projeto é um inquérito da ECCO destinado a conhecer melhor a sua perspetiva e compreensão da situação atual. A pandemia de coronavírus é um momento difícil para todos, incluindo médicos e doentes com DII. É a primeira vez que qualquer um de nós está a passar por uma emergência semelhante, o que significa que é necessário lidar com situações complexas, das quais sabemos pouco ou nada e que evoluem todos os dias.

Por esta razão, convidamo-lo/a a participar num pequeno inquérito sobre a sua gestão atual, os seus receios e as dificuldades que enfrenta todos os dias no contexto desta importante pandemia global.

O preenchimento do inquérito demora apenas alguns minutos. Por favor, responda antes de 30 de março devido urgência da situação. Este projeto está disponível até 30 de março em: https://survey.ecco-ibd.eu/index.php/433996?lang=en

O segundo projeto é uma iniciativa global da International Organization for the study of IBD (IOIBD) que se destina a registar atempadamente casos comprovados de COVID-19 nos nossos doentes com DII. Encorajamos os médicos de DII em todo o mundo a comunicar TODOS os casos de COVID-19 nos seus doentes com DII, independentemente da gravidade (incluindo doentes assintomáticos detetados através da triagem de saúde pública). A notificação de um caso ao registo Surveillance Epidemiology of Coronavirus (COVID-19) Under Research Exclusion (SECURE)-IBD deve demorar cerca de 5 minutos. Devem ser comunicados apenas casos confirmados de COVID-19, e após ter passado tempo suficiente para observar a evolução até à resolução da doença aguda e/ou morte. Com a colaboração de toda a nossa comunidade de DII, poderemos definir rapidamente o impacto da COVID-19 nos doentes com DII e o impacto de fatores como a idade, comorbilidades e tratamentos para a DII nos resultados da COVID-19. Este projeto, incluindo um resumo de todos os dados recolhidos até à data, está disponível em: https://covidibd.web.unc.edu

Referências
1. Fiorino G, Lytras T, Younge L, et al. Quality of care standards in inflammatory bowel diseases: a European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO) position paper. J Crohns Colitis 2020.
2. Papamichael K, Karatzas P, Mantzaris GJ. De-escalation of Infliximab Maintenance Therapy from 8- to 10-week Dosing Interval Based on Faecal Calprotectin in Patients with Crohn’s Disease. J
Crohns Colitis 2016;10:371-2.
3. Hoentjen F, Haarhuis BJ, Drenth JP, de Jong DJ. Elective switching from infliximab to adalimumab in stable Crohn’s disease. Inflamm Bowel Dis 2013;19:761-6.
4. Ling Y, Xu SB, Lin YX, et al. Persistence and clearance of viral RNA in 2019 novel coronavirus disease rehabilitation patients. Chin Med J (Engl) 2020.
5. Shang L, Zhao J, Hu Y, Du R, Cao B. On the use of corticosteroids for 2019-nCoV pneumonia. Lancet 2020;395:683-4.
6. Zhou W, Liu Y, Tian D, et al. Potential benefits of precise corticosteroids therapy for severe 2019- nCoV pneumonia. Signal Transduct Target Ther 2020;5:18-.
Tradução Ana Sofia Correia (ASC Translations: www.asctranslations.pt). Tradução e adaptação da responsabilidade do Doença Crohn/Colite Portugal