ENQUADRAMENTO E INTRODUÇÃO

Após as primeiras notificações de casos de síndrome respiratória aguda na cidade chinesa de Wuhan no final de dezembro de 2019, as autoridades chinesas identificaram um novo coronavírus como o principal agente causador. O surto evoluiu rapidamente afetando outras regiões da China e outros países. Foram detetados casos em vários países asiáticos, bem como na Austrália, Europa, África, América do Norte e América do Sul. A 12 de fevereiro de 2020, o novo coronavírus passou a ser designado como síndrome respiratória aguda grave por coronavírus 2 (SARS-CoV-2) e a doença associada é agora referida como COVID-19. A transmissão entre seres humanos foi confirmada, mas são necessárias mais informações para avaliar a extensão total deste modo de transmissão. As evidências da análise dos casos até à data indicam que a COVID-19 causa doença ligeira (isto é, não pneumonia ou pneumonia ligeira) em cerca de 80% dos casos, sendo que a maioria dos casos recupera, 14% têm doença mais grave e 6% têm doença crítica. A grande maioria das doenças mais graves e mortes ocorreu entre pessoas idosas ou com outras doenças crónicas subjacentes (https://www.ecdc.europa.eu/en/current-risk-assessment-novel-coronavirus-situation).

O objetivo deste documento é proporcionar aos profissionais de saúde algum entendimento e conhecimento sobre os melhores cuidados que podemos prestar aos nossos doentes, particularmente àqueles que estão a receber tratamento imunossupressor/imunomodulador no atual contexto da epidemia de COVID-19.

Devido à urgência, a European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO) sugeriu reunir um grupo de gastroenterologistas com especial interesse em Infeções Oportunistas e especialistas em doenças infeciosas para disponibilizar regularmente orientações aos médicos da comunidade ECCO.

Esta orientação não substitui as recomendações das autoridades de saúde nacionais, devendo ser considerada como informação adicional, que será atualizada quando necessário, com base no nosso melhor entendimento sobre esta nova doença. Da mesma forma, as orientações que se seguem não são acompanhadas de nenhuma recomendação da ECCO.

Este documento tem o formato de entrevista a gastroenterologistas e especialistas em doenças infeciosas provenientes de vários países europeus, tendo sido revisto pelo Grupo de Trabalho COVID-19 ECCO.

Este grupo de trabalho é constituído por membros do Consenso de Diretrizes de Infeção Oportunista, membros do Conselho de Administração da ECCO e especialistas em doenças infeciosas.

PERGUNTAS E RESPOSTAS

Ameaças, receios e desafios para a comunidade da DII: resultados do questionário da ECCO

Pouco se sabe sobre o novo coronavírus e o tratamento da COVID-19 em doentes com DII. Todos os gastroenterologistas estão a enfrentar problemas nunca antes vistos e a ausência de evidências fundamentadas torna o trabalho dos médicos ainda mais difícil. Por este motivo, a ECCO desenvolveu o estudo¹ para investigar o atual tratamento dos doentes com DII e definir os receios e as dificuldades dos médicos durante o surto mundial de COVID-19. Com o apoio da ECCO, foi realizado um questionário anónimo online com 39 perguntas entre os dias 20 e 30 de março de 2020. Os membros da ECCO foram questionados sobre os receios, as estratégias terapêuticas/organizacionais e as medidas preventivas tomadas e recomendadas para evitar a disseminação da infeção. O questionário foi respondido por 813 médicos de 72 países, dos quais 591 (70,1%) responderam a todas as perguntas. Sessenta e seis médicos (10,4%) comunicaram casos de diagnóstico de COVID-19 em doentes com DII e a maioria dos hospitais comunicaram menos de dez casos (87,9%). A maioria dos inquiridos (54,4%) acredita que não há associação entre a DII e o risco acrescido de infeção, embora os medicamentos imunossupressores e biológicos tenham sido considerados como fatores predisponentes efetivos ou prováveis em 161 (26,2%) e 255 (41,5%) casos, respetivamente. Muitos médicos indicaram que têm receio do contacto físico com outras pessoas (45,1%), estão stressados (73,7%), têm receio de serem infetados (57,7%) ou de infetar os seus doentes (81,8%), estão preocupados em ficarem de quarentena (40,6%) ou de morrer por COVID-19 (30,3%). A maioria dos inquiridos usa proteções durante as consultas (72,2%) e recomenda aos doentes com DII que utilizem equipamento de proteção no seu quotidiano (53%). Em doentes com DII sem sintomas indicativos de infeção, o teste do SARS-CoV-2 não deve ser realizados (75,1%) e foi considerado desnecessário mesmo em doentes tratados com imunossupressores ou biológicos (62,8%). Por outro lado, em doentes com DII e com sintomas suspeitos, a realização do teste do coronavírus foi apoiada por 312 inquiridos (54,6). Cinquenta e cinco médicos (9,6%) interromperam preventivamente os tratamentos para a DII, e as consultas e o início de novos tratamentos biológicos foram adiados em 418 (73,2%) e 354 (62%) casos.

De acordo com os resultados do questionário e em linha com os boletins informativos da ECCO (https://ecco-ibd.eu/publications/covid-19.html) e as recomendações da IOIBD², todos os médicos devem utilizar equipamento de proteção durante as consultas de ambulatório e recomendar a utilização destes equipamentos aos doentes durante as atividades da vida diária. Além disso, os tratamentos imunossupressores ou biológicos não devem ser preventivamente descontinuados em doentes com DII sem sintomas indicativos de COVID-19 e o teste do SARS-CoV-2 não deve ser realizado em doentes com DII sem sintomas indicativos de COVID-19. As consultas de ambulatório não urgentes devem ser adiadas, mas deve manter-se o início de novos tratamentos biológicos se a unidade de DII/hospital tiver condições para garantir medidas de proteção adequadas. Para finalizar, é necessário abordar outras questões. É necessário aprofundar a investigação sobre a possibilidade de os doentes com DII apresentarem um risco acrescido de contraírem COVID-19 e de os doentes que interrompem os tratamentos para a DII sofrem uma exacerbação da doença, resultando no seu internamento e cirurgia.

Entrevista realizada em nome do Grupo de Trabalho COVID-19 ECCO a

Ferdinando D’Amico

Departamento de Ciências Biomédicas, Universidade Humanitas, Milão, Itália;

e Departamento de Gastroenterologia e Inserm NGERE U1256, Hospital Universitário de Nancy, Universidade de Lorraine, Vandoeuvre-lès-Nancy, França

Nota

Dada a natureza dinâmica da infeção e o constante desenvolvimento de informações e evidências, algumas destas orientações serão atualizadas regularmente, com base em recomendações personalizadas para cada região, de acordo com as melhores evidências.

Foi criado um projeto muito importante para reforçar o nosso conhecimento sobre esta nova doença nos nossos doentes com DII. Convidamo-lo/a participar.

O projeto é uma iniciativa global da International Organization for the study of IBD (IOIBD) que se destina a registar atempadamente casos comprovados de COVID-19 nos nossos doentes com DII. Encorajamos os médicos de DII em todo o mundo a comunicar TODOS os casos de COVID-19 nos seus doentes com DII, independentemente da gravidade (incluindo doentes assintomáticos detetados através da triagem de saúde pública). A notificação de um caso ao registo Surveillance Epidemiology of Coronavirus (COVID-19) Under Research Exclusion (SECURE)-IBD deve demorar cerca de 5 minutos. Devem ser comunicados apenas casos confirmados de COVID-19, e após ter passado tempo suficiente para observar a evolução até à resolução da doença aguda e/ou morte. Com a colaboração de toda a nossa comunidade de DII, poderemos definir rapidamente o impacto da COVID-19 nos doentes com DII e o impacto de fatores como a idade, comorbilidades e tratamentos para a DII nos resultados da COVID-19. Este projeto, incluindo um resumo de todos os dados recolhidos até à data, está disponível em: https://covidibd.web.unc.edu/

Referências

1. D’Amico F, Peyrin-Biroulet L, Danese S. et al. Inflammatory bowel disease management during the COVID-19 outbreak: a survey from the European Crohn’s and Colitis Organization (ECCO). Gastroenterology 2020. Artigo no prelo.
2. Atualização da IOIBD sobre a COVID19 para doentes com doença de Crohn e colite ulcerosa |IOIBD. Disponível em: https://www.ioibd.org/ioibd-update-on-covid19-for-patients-with-crohns-disease- and-ulcerative-colitis/ [acedido a 23 de abril de 2020].

Texto traduzido a 1 de maio de 2020 por Ana Sofia Correia para o website Doença de Crohn/Colite – Portugal.
Original (em inglês) disponível aqui.

ENQUADRAMENTO E INTRODUÇÃO

Após as primeiras notificações de casos de síndrome respiratória aguda na cidade chinesa de Wuhan no final de dezembro de 2019, as autoridades chinesas identificaram um novo coronavírus como o principal agente causador. O surto evoluiu rapidamente afetando outras regiões da China e outros países. Foram detetados casos em vários países asiáticos, bem como na Austrália, Europa, África, América do Norte e América do Sul. A 12 de fevereiro de 2020, o novo coronavírus passou a ser designado como síndrome respiratória aguda grave por coronavírus 2 (SARS-CoV-2) e a doença associada é agora referida como COVID-19. A transmissão entre seres humanos foi confirmada, mas são necessárias mais informações para avaliar a extensão total deste modo de transmissão. As evidências da análise dos casos até à data indicam que a COVID-19 causa doença ligeira (isto é, não pneumonia ou pneumonia ligeira) em cerca de 80% dos casos, sendo que a maioria dos casos recupera, 14% têm doença mais grave e 6% têm doença crítica. A grande maioria das doenças mais graves e mortes ocorreu entre pessoas idosas ou com outras doenças crónicas subjacentes (https://www.ecdc.europa.eu/en/current-risk-assessment-novel-coronavirus-situation).

O objetivo deste documento é proporcionar aos profissionais de saúde algum entendimento e conhecimento sobre os melhores cuidados que podemos prestar aos nossos doentes, particularmente àqueles que estão a receber tratamento imunossupressor/imunomodulador no atual contexto da epidemia de COVID-19.

Devido à urgência, a European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO) sugeriu reunir um grupo de gastroenterologistas com especial interesse em Infeções Oportunistas e especialistas em doenças infeciosas para disponibilizar regularmente orientações aos médicos da comunidade ECCO.

Esta orientação não substitui as recomendações das autoridades de saúde nacionais, devendo ser considerada como informação adicional, que será atualizada quando necessário, com base no nosso melhor entendimento sobre esta nova doença. Da mesma forma, as orientações que se seguem não são acompanhadas de nenhuma recomendação da ECCO.

Este documento tem o formato de entrevista a gastroenterologistas e especialistas em doenças infeciosas provenientes de vários países europeus, tendo sido revisto pelo Grupo de Trabalho COVID-19 ECCO.

Este grupo de trabalho é constituído por membros do Consenso de Diretrizes de Infeção Oportunista, membros do Conselho de Administração da ECCO e especialistas em doenças infeciosas.

PERGUNTAS E RESPOSTAS

1. ESTEROIDES, AZATIOPRINA, Inibidores da JAK, e BIOLÓGICOS: Dr JEKYLL e Mr HYDE
   O que devo aconselhar ao meu doente com DII em quarentena depois de um resultado positivo da COVID-19?

Para um doente em quarentena com um quadro clínico compatível com manifestação ligeira a moderada da COVID-19, e caso se trate de um caso raro de DII que necessite de esteroides sem qualquer alternativa, recomendo que os doentes continuem a tomar os esteroides, à dose mais baixa possível. Contudo, sugiro uma pausa nas tiopurinas e inibidores da JAK durante 7-14 dias após a recuperação clínica. A edição de abril do UEG Journal¹ descreve a nossa experiência no Saint-Antoine sobre a relação entre as tiopurinas, os agentes anti-TNF e as infeções virais com necessidade de hospitalização. Durante um período total de observação superior a 15.000 doentes-ano (4.800 com tiopurinas e 3.800 com anti-TNF), não observámos óbitos, mas sim 31 casos de infeção viral grave (VEB, CMV, VVZ e VHS), principalmente nos doentes expostos a tiopurinas. Tofacitinib também mostrou ser um forte promotor de algumas infeções graves (VVZ).

No caso dos doentes expostos a agentes anti-TNF e outros biológicos, também recomendo o adiamento da injeção/perfusão por 7-14 dias após a recuperação clínica. Na nossa unidade de DII, mantemos uma interação constante com os nossos 2.600 doentes com DII (1.300 com exposição a agentes anti-TNF) durante a crise da COVID-19 (consultas telefónicas de rotina, hospital de dia para a administração IV de biológicas, chamadas de emergência). Até à data, não foram notificados casos críticos de COVID-19. Entre as várias explicações possíveis para este quadro encorajador (idade relativamente jovem, “imunidade treinada” graças à vacinação), poderíamos especular que os agentes anti-TNF poderão ter um papel protetor contra a transição da forma moderada para grave ou crítica da COVID-19. Todos sabemos que uma única perfusão de infliximab pode reverter a tempestade de citocinas ao nível digestivo ou sistémico na colite grave aguda ou, nos casos mais graves de colite, induzida por inibidores dos checkpoint imunológicos.² Neste contexto, a equipa do Professor Beaugerie está, neste momento, a elaborar um estudo piloto para avaliar a eficácia de uma perfusão de infliximab em comparação com o melhor padrão de cuidados em doentes sem DII, mas com manifestações pré-críticas ou críticas de COVID-19.

2. TESTE SEROLÓGICO, VAI AJUDAR NUM FUTURO PRÓXIMO?

Os testes serológicos medem a quantidade de anticorpos contra a COVID-19 presentes no sangue. Estão a ser desenvolvidos testes serológicos comerciais e não comerciais. Os testes devem ser exatos e fiáveis; nos EUA, a Food and Drug Administration autorizou um teste desenvolvido pela Cellex (qSARS-CoV-2 IgG/IgM Rapid Test). No Espaço Económico Europeu, há mais de 60 testes rápidos de anticorpos contra o SARS-CoV-2 no mercado. Além disso, há grupos de investigação que estão a desenvolver e validar alguns testes internos de deteção de anticorpos contra o SARS-CoV-2. Os testes serológicos podem ser facilmente implementados no laboratório clínico de qualquer hospital e não são tão dispendiosos como os NAAT (testes de amplificação do ácido nucleico).

Os testes serológicos não providenciam a deteção direta do vírus propriamente dito, mas sim a deteção da resposta do sistema imunitário à infeção, o que pode informar sobre a cinética desta resposta.

Nos primeiros dias da infeção por SARS-CoV-2, quando a resposta do sistema imunitário ainda está em construção, é possível que os anticorpos não sejam detetados. É por isso que os testes serológicos, se utilizados isoladamente, têm limitações no diagnóstico precoce da COVID-19. Não obstante, Guo e colaboradores³ detetaram uma resposta de anticorpos em doentes infetados utilizando um ensaio de imunoabsorção enzimática (ELISA), com base na proteína do nucleocapsídeo viral do SARS-CoV-2, logo no primeiro dia após o início dos sintomas, e a eficácia da deteção do teste IgM ELISA foi superior à do teste NAAT no dia 5,5 da doença. A combinação dos testes IgM ELISA e NAAT permitiu a deteção de 98,6% dos casos, enquanto um único NAAT detetou 51,9% dos casos. Devido às taxas elevadas de falsos negativos dos testes NAAT⁴‘⁵, os testes serológicos serão um complemento útil à deteção de ARN.

Além disso, os testes serológicos podem ser importantes no tratamento dos doentes com COVID-19, na medida em que Zhao e colaboradores observaram que uma titulação mais elevada da resposta de anticorpos estava independentemente associada a uma pior evolução clínica⁶.

Em termos de saúde pública, os testes serológicos poderão ser cruciais no combate à pandemia, ajudando a identificar os indivíduos que superaram a infeção e que desenvolveram uma resposta imunitária. Os testes poderão ajudar a esclarecer quantas pessoas foram infetadas pelo vírus e a mapear níveis de imunidade nas comunidades.

Para além dos dados clínicos, os testes serológicos poderão ser utilizados para identificar os indivíduos que podem regressar ao trabalho, tendo em conta que são “imunes” à doença. E ainda, os resultados dos testes podem ajudar na seleção de indivíduos que possam doar plasma convalescente, um potencial tratamento para os doentes com manifestação grave da COVID-19⁷. Os testes serológicos serão necessários para avaliar a resposta aos candidatos a vacina.

Algumas das perguntas ainda sem resposta, tais como se a infeção assintomática produz uma resposta imunitária protetora e durante quanto tempo uma pessoa infetada estará protegida contra a doença, poderão ser respondidas pela cinética dos anticorpos contra o SARS-CoV-2. São necessários muitos mais estudos antes de estes testes poderem ser implementados no rastreio generalizado da população, mas não há dúvida de que serão úteis.

3. DEVEMOS RECOMENDAR A VACINA CONTRA A GRIPE E PNEUMOCÓCICA EM DOENTES COM DII IMUNOCOMPROMETIDOS E NÃO VACINADOS DURANTE A PANDEMIA DA COVID-19?

Os doentes com DII a receber tratamento imunomodulador apresentam um risco acrescido de gripe e doença pneumocócica, realçando que a prevenção de infeções é crucial nestes doentes⁸‘⁹. A vacina contra a gripe e a vacina pneumocócica são recomendadas na maioria dos doentes com doenças autoimunes crónicas, incluindo os doentes com DII¹⁰‘¹¹. Contudo, a taxa de vacinação contra a gripe e pneumocócica entre os doentes com DII continua a ser subótima. Especialmente durante a pandemia da COVID-19, deve ser evitada a ocorrência de outras infeções pulmonares e complicações nos doentes com DII em maior risco de desenvolver infeção por SARS-CoV-2.

A vacina contra a gripe está associada a um menor risco de morbilidade respiratória e mortalidade em doentes com doenças autoimunes e doentes a receber tratamento imunomodulador¹². Deste modo, acredita-se que os doentes com doenças autoimunes, bem como os doentes com DII, parecem beneficiar da vacina, embora esta possa ser menos eficaz durante a imunomodulação^10,11. Se for possível reduzir taxas de infeção de gripe no seguimento da vacinação anual, a vacina contra a gripe deve ser, por isso, considerada em todos os doentes com DII não vacinados, especialmente durante a pandemia da COVID-19. Nunca é tarde para vacinar pois a atividade da gripe pode durar até finais de maio, sendo provável que a coinfeção com SARS-CoV-2 intensifique a manifestação da doença nos doentes com DII. Dado que a imunidade à vacinação contra a gripe ocorre rapidamente, aos 10 dias após a imunização, a vacina contra a gripe deve ser considerada nos doentes com DII não vacinados, mesmo no fim da época. A vacinação contra a gripe neste momento, em conjunto com a vacinação no outono também pode amplificar a proteção contra o próximo surto sazonal e pode ser um bom preparativo para os doentes com DII caso o vírus da gripe e o SARS-CoV-2 surjam em simultâneo no outono deste ano.

O risco de infeção pneumocócica também é particularmente elevado em doentes com DII. Os doentes com DII imunocomprometidos têm maior risco de apresentar uma evolução mais complicada da doença^9,13. Atualmente, várias diretrizes recomendam a vacina contra a infeção pneumocócica nos doentes com DII^10,14.Estão disponíveis dois polissacarídeos pneumocócicos: a vacina pneumocócica 23-valente (PPSV23) e a vacina pneumocócica conjugada 13-valente (PCV13), que abrangem a maioria dos serotipos responsáveis pela doença invasiva pneumocócica. A vacinação primária é bem tolerada e induz respostas imunitárias robustas e prolongadas que duram até sete anos. Os doentes que ainda não receberam a vacina pneumocócica devem receber uma dose de PCV13 primeiro e, pelo menos 8 semanas mais tarde, uma dose de PPSV23¹⁵.

Para evitar infeções pulmonares adicionais, tanto a vacina pneumocócica como a vacina contra a gripe são altamente recomendadas nos doentes com DII durante a pandemia da COVID-19. É provável que o risco de superinfeção seja mais elevado nos doentes com DII com comorbilidades, malnutrição e idosos. Estes doentes devem ser incluídos na lista prioritária de vacinação em caso de disponibilidade limitada das vacinas.

Há que ter em conta que, pelo menos em alguns países, os programas de vacinação para os doentes com DII tenham sido temporariamente interrompidos na tentativa de evitar o contacto entre os médicos de família e os doentes. Dado que existe uma significativa variabilidade geográfica na vacinação pneumocócica e contra a gripe, as estratégias devem ser adaptadas de acordo com as diretrizes nacionais.

Entrevista realizada em nome do Grupo de Trabalho COVID-19 ECCO a

Laurent Beaugerie

Professor de Gastroenterologia
APHP St. Antoine Hospital
Paris, França

Cândida Manuela Ferreira de Abreu

Hospital de São João
Departamento de Doenças Infeciosas
Alameda Professor Hernâni Monteiro 4200-319 Porto
Portugal

Torsten Kucharzik

Diretor do Serviço de Gastroenterologia
Departamento de Medicina Interna e
Gastroenterologia
Hospital Lüneburg
Lüneburg, Alemanha

Nota

Dada a natureza dinâmica da infeção e o constante desenvolvimento de informações e evidências, algumas destas orientações serão atualizadas regularmente, com base em recomendações personalizadas para cada região, de acordo com as melhores evidências.

Foi criado um projeto muito importante para reforçar o nosso conhecimento sobre esta nova doença nos nossos doentes com DII. Convidamo-lo/a a participar.

O projeto é uma iniciativa global da International Organization for the study of IBD (IOIBD) que se destina a registar atempadamente casos comprovados de COVID-19 nos nossos doentes com DII. Encorajamos os médicos de DII em todo o mundo a comunicar TODOS os casos de COVID-19 nos seus doentes com DII, independentemente da gravidade (incluindo doentes assintomáticos detetados através da triagem de saúde pública). A notificação de um caso ao registo Surveillance Epidemiology of Coronavirus (COVID-19) Under Research Exclusion (SECURE)-IBD deve demorar cerca de 5 minutos. Devem ser comunicados apenas casos confirmados de COVID-19, e após ter passado tempo suficiente para observar a evolução até à resolução da doença aguda e/ou morte. Com a colaboração de toda a nossa comunidade de DII, poderemos definir rapidamente o impacto da COVID-19 nos doentes com DII e o impacto de fatores como a idade, comorbilidades e tratamentos para a DII nos resultados da COVID-19. Este projeto, incluindo um resumo de todos os dados recolhidos até à data, está disponível em: https://covidibd.web.unc.edu/

Referências:

1. Wisniewski A, Kirchgesner J, Seksik P, Landman C, Bourrier A, Nion-Larmurier I, Marteau P, Cosnes J, Beaugerie L, the Saint-Antoine IBD network. Increased incidence of serious viral infections with inflammatory bowel disease associates with active disease and use of thiopurines. United European Gastroenterology Journal 2020, https://doi.org/10.1177/2050640619889763
2. Collins M, Soularue E, Marthey L, Carbonnel F. Management of patients with immune checkpoint inhibitor-induced enterocolitis: a systrematic review. Clin Gastroenterol Hepatol 2020 Jan 31:S1542- 3565(20)30112-9. doi: 10.1016/j.cgh.2020.01.033. Online
3. Guo L, Ren L, Yang S, et al. Profiling Early Humoral Response to Diagnose Novel Coronavirus Disease (COVID-19). Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America.
4. Li Y, Yao L, Li J, et al. Stability issues of RT-PCR testing of SARS-CoV-2 for hospitalized patients clinically diagnosed with COVID-19. J Med Virol.
5. Loeffelholz MJ, Tang YW. Laboratory diagnosis of emerging human coronavirus infections – the state of the art. Emerging microbes & infections. 2020;9(1):747-756.
6. Zhao J, Yuan Q, Wang H, et al. Antibody responses to SARS-CoV-2 in patients of novel coronavirus disease 2019. Clinical Infectious Diseases.
7. Shen C, Wang Z, Zhao F, et al. Treatment of 5 Critically Ill Patients With COVID-19 With Convalescent Plasma. 2020.
8. Tinsley A, Navabi S, Williams ED, et al. Increased Risk of Influenza and Influenza-Related Complications Among 140,480 Patients With Inflammatory Bowel Disease. Inflamm Bowel Dis 2019;25:369-376.
9. Kantso B, Simonsen J, Hoffmann S, et al. Inflammatory Bowel Disease Patients Are at Increased Risk of Invasive Pneumococcal Disease: A Nationwide Danish Cohort Study 1977-2013. Am J Gastroenterol 2015;110:1582-7.
10. Rahier JF, Magro F, Abreu C, et al. Second European evidence-based consensus on the prevention, diagnosis and management of opportunistic infections in inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis 2014;8:443-68.
11. Furer V, Rondaan C, Heijstek MW, et al. 2019 update of EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Ann Rheum Dis 2020;79:39-52.
12. Nakafero G, Grainge MJ, Myles PR, et al. Effectiveness of inactivated influenza vaccine in autoimmune rheumatic diseases treated with disease-modifying anti-rheumatic drugs. Rheumatology (Oxford) 2020.
13. Long MD, Martin C, Sandler RS, et al. Increased risk of pneumonia among patients with inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 2013;108:240-8.
14. Lopez A, Mariette X, Bachelez H, et al. Vaccination recommendations for the adult immunosuppressed patient: A systematic review and comprehensive field synopsis. J Autoimmun 2017;80:10-27.
15. Matanock A, Lee G, Gierke R, et al. Use of 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine and 23-Valent Pneumococcal Polysaccharide Vaccine Among Adults Aged >/=65 Years: Updated Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2019;68:1069- 1075.

Texto traduzido a 15 de abril de 2020 por Ana Sofia Correia para o website Doença de Crohn/Colite – Portugal
Original (em inglês) disponível aqui

ENQUADRAMENTO E INTRODUÇÃO

Após as primeiras notificações de casos de síndrome respiratória aguda na cidade chinesa de Wuhan no final de dezembro de 2019, as autoridades chinesas identificaram um novo coronavírus como o principal agente causador. O surto evoluiu rapidamente afetando outras regiões da China e outros países. Foram detetados casos em vários países asiáticos, bem como na Austrália, Europa, África, América do Norte e América do Sul. A 12 de fevereiro de 2020, o novo coronavírus passou a ser designado como síndrome respiratória aguda grave por coronavírus 2 (SARS-CoV-2) e a doença associada é agora referida como COVID-19. A transmissão entre seres humanos foi confirmada, mas são necessárias mais informações para avaliar a extensão total deste modo de transmissão. As evidências da análise dos casos até à data indicam que a COVID-19 causa doença ligeira (isto é, não pneumonia ou pneumonia ligeira) em cerca de 80% dos casos, sendo que a maioria dos casos recupera, 14% têm doença mais grave e 6% têm doença crítica. A grande maioria das doenças mais graves e mortes ocorreu entre pessoas idosas ou com outras doenças crónicas subjacentes (https://www.ecdc.europa.eu/en/current-risk-assessment-novel-coronavirus-situation).

O objetivo deste documento é proporcionar aos profissionais de saúde algum entendimento e conhecimento sobre os melhores cuidados que podemos prestar aos nossos doentes, particularmente àqueles que estão a receber tratamento imunossupressor/imunomodulador no atual contexto da epidemia de COVID-19.

Devido à urgência, a European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO) sugeriu reunir um grupo de gastroenterologistas com especial interesse em Infeções Oportunistas e especialistas em doenças infeciosas para disponibilizar regularmente orientações aos médicos da comunidade ECCO.

Estas orientações não substituem as recomendações das autoridades de saúde nacionais, devendo ser consideradas como informação adicional, que será atualizada quando necessário, com base no nosso melhor entendimento sobre esta nova doença. Da mesma forma, as orientações que se seguem não são acompanhadas de nenhuma recomendação da ECCO.

Este documento tem o formato de entrevista a gastroenterologistas e especialistas em doenças infeciosas provenientes de vários países europeus, tendo sido revisto pelo Grupo de Trabalho COVID-19 ECCO.

PERGUNTAS E RESPOSTAS                                                                                  

1. DO LABORATÓRIO À UNIDADE DE ENDOSCOPIA, QUAIS SÃO AS LIÇÕES A RETER?

Segundo duas publicações recentes na revista científica Gastroenterology,^1,2 o quadro clínico da COVID-19 pode incluir a transmissão fecal-oral. O ARN do SARS-CoV-2 é excretado nas fezes no início da infeção, podendo persistir após a resolução dos sintomas respiratórios. Contudo, ainda não se sabe se isto tem relevância clínica nem se o vírus presente nas fezes é realmente infecioso. Por outro lado, uma publicação recente indica que, apesar de ser possível detetar níveis elevados de ARN viral nas fezes, não foi possível isolar vírus infecioso em amostras fecais (https://www.nature.com/articles/s41586-020-2196-x). É de realçar que o mesmo foi evidenciado com outros coronavírus responsáveis por SARS (Síndroma de Dificuldade Respiratória Aguda) e MERS (Síndrome Respiratória do Médio Oriente), sendo ambos excretados nas fezes É cada vez mais evidenciado que, para além dos sintomas típicos como a febre, tosse seca e dispneia, os doentes podem apresentar sintomas gastrointestinais ligeiros como náuseas, vómitos, dor abdominal, diarreia e ocasional perda de paladar. Não se sabe se o teste com matéria fecal de doentes com predominância de sintomas gastrointestinais (GI) apresenta uma maior sensibilidade do que o teste com exsudado da nasofaringe. O SARS-CoV-2 liga-se ao recetor ACE2, que serve de ponto de entrada. Este recetor é mais abundante nas membranas celulares dos pulmões e dos rins, bem como nos eritrócitos do íleo e do cólon. Todos estes achados sugerem uma possível via de transmissão fecal-oral, levando a questionar se o vírus é realmente transmitido apenas ao tossir ou espirrar. Outra publicação recente demonstrou uma maior probabilidade de os doentes com sintomas GI hospitalizados com diagnóstico de COVID-19 terem doença grave, quando comparados com doentes sem sintomas GI.³

A transmissão entre seres humanos ocorre, principalmente, por contacto direto com aerossóis. Deste modo, a realização de endoscopias é considerado um procedimento com risco de infeção. O risco de exposição e consequente infeção da equipa de endoscopia é significativo no caso de doentes com doenças respiratórias que possam ser transmitidas por via aérea. Os procedimentos endoscópicos requerem que os profissionais de saúde fiquem a uma distância curta dos doentes, e estudos realizados durante o surto mundial de SARS em 2003 demonstraram que as gotículas de doentes infetados podiam atingir pessoas a 1,8 metros de distância ou mais da origem. Tendo em conta os estudos acima mencionados sobre a deteção fecal do SARS-CoV-2, consideramos que as endoscopias digestivas altas e baixas são procedimentos com risco de transmissão. Portanto, recomenda-se a utilização de respiradores FFP2 ou FFP3, toucas, óculos e/ou máscaras com viseira integrada, bata resistente com mangas compridas e, no mínimo, 2 pares de luvas com todos os doentes, independentemente do procedimento e a origem do doente.⁴ Os procedimentos endoscópicos com doentes de alto risco ou com diagnóstico comprovado de COVID-19 têm de ser realizados em quartos com pressão negativa. Na eventualidade de tal não ser possível, considere transferir os procedimentos para o bloco cirúrgico ou qualquer outro local onde seja possível assegurar a pressão negativa. Além disso, sugere-se um truque simples em qualquer endoscopia: ao utilizar pinças de biopsia, a maior carga de aerossóis na sala de endoscopia é produzida ao remover a pinça. Com o método simples de aplicação de sucção de ar durante a remoção da pinça, consegue-se capturar uma quantidade significativa de agentes infeciosos durante a endoscopia.⁵ É um método económico e eficaz, que também pode ser aplicado se houver escassez de consumíveis.

2. PROFISSIONAIS DE SAÚDE COM DII, COMO PROTEGER?

Não é incomum haver doentes com DII ligados ao sistema de saúde. Na Bélgica, um estudo com mais de 1.000 doentes revelou que 8% dos doentes com DII eram profissionais de saúde.⁶ Os profissionais de saúde estão a ser altamente afetados por esta pandemia. Quase 10%⁷ dos casos notificados na China e quase 9% dos casos em Itália correspondem a trabalhadores do setor da saúde⁸. Estes profissionais estão duplamente expostos ao vírus: em casa e no local de trabalho. Desde o início da pandemia de COVID-19, os doentes com DII tratados com imunossupressores/imunomoduladores são considerados como estando em risco de doença grave. Contudo, ainda não dispomos de dados sólidos para confirmar esta afirmação. Tal como todos os doentes, é preferível evitar uma exacerbação nesta altura, por isso o tratamento destes doentes não deve ser alterado como forma de prevenção.

Os profissionais de saúde com DII devem ter especial atenção às medidas preventivas recomendadas. Em casa: evitar o contacto próximo com as outras pessoas, lavar as mãos com água e sabão durante, pelo menos, 20 segundos ou utilizar um desinfetante para mãos à base de álcool a 60% (no mínimo), especialmente depois de terem estado num local público ou depois de assoarem o nariz, tossirem ou espirrarem. Evitar tocar nos olhos, nariz e boca com as mãos por lavar. No trabalho: as recomendações de equipamento de proteção individual (EPI) para profissionais de saúde vulneráveis não diferem daquelas para outros trabalhadores. No caso de contacto com um doente com suspeita de COVID-19, o EPI deve incluir luvas, máscara adaptada ou respirador, bata de uso único e impermeável e proteção ocular. A higiene das mãos frequente é essencial. Os profissionais de saúde devem cumprir as diretrizes locais de proteção nas atividades de rotina com todos os doentes.

Em alguns países, as autoridades locais recomendam que os profissionais de saúde vulneráveis sejam redirecionados, sempre que possível, para áreas e atividades clínicas com exposição reduzida a doentes com suspeita ou diagnóstico de COVID-19. Tipicamente, as áreas clínicas com um risco acrescido de exposição à COVID-19 incluem os serviços de urgência, as unidades de doenças infeciosas e as unidades de cuidados intensivos. Outras infraestruturas que podem ser consideradas zonas de maior risco incluem lares de terceira idade, cuidados domiciliários, etc. Neste momento, consideramos que será razoável redirecionar os doentes a receber tratamento com agentes imunossupressores/biológicos e que trabalhem em contextos de “alto risco” para zonas de menor risco.

Entrevista realizada em nome do Grupo de Trabalho COVID-19 ECCO a

Alessandro Repici

Professor de Gastroenterologia, Diretor de Endoscopia

Departamento de Gastroenterologia,

Humanitas Research Hospital,
Milão Itália

Stephan Vavricka

Centro de Gastroenterologia e Hepatologia de Zurique
(ZGH) e Hospital Universitário de Zurique

Suíça

Nathalie Viget

CH Dron

Departamento de Doenças Infeciosas
Tourcoing Cedex

França

Nota

Dada a natureza dinâmica da infeção e o constante desenvolvimento de informações e evidências, algumas destas orientações serão atualizadas regularmente, com base em recomendações personalizadas para cada região, de acordo com as melhores evidências.

Foi criado um projeto muito importante para reforçar o nosso conhecimento sobre esta nova doença nos nossos doentes com DII. Convidamo-lo/a a participar.

O projeto é uma iniciativa global da International Organization for the study of IBD (IOIBD) que se destina a registar atempadamente casos comprovados de COVID-19 nos nossos doentes com DII. Encorajamos os médicos de DII em todo o mundo a comunicar TODOS os casos de COVID-19 nos seus doentes com DII, independentemente da gravidade (incluindo doentes assintomáticos detetados através da triagem de saúde pública). A notificação de um caso ao registo Surveillance Epidemiology of Coronavirus (COVID-19) Under Research Exclusion (SECURE)-IBD deve demorar cerca de 5 minutos. Devem ser comunicados apenas casos confirmados de COVID-19, e após ter passado tempo suficiente para observar a evolução até à resolução da doença aguda e/ou morte. Com a colaboração de toda a nossa comunidade de DII, poderemos definir rapidamente o impacto da COVID-19 nos doentes com DII e o impacto de fatores como a idade, comorbilidades e tratamentos para a DII nos resultados da COVID-19. Este projeto, incluindo um resumo de todos os dados recolhidos até à data, está disponível em: https://covidibd.web.unc.edu/

Referências:

1. Gu J, Han B, Wang J. COVID 19: Gastrointestinal manifestations and potential fecal-oral transmission. Gastroenterology March 2020. DOI: 10.1053/j.gastro.2020.02.054
2. Xiao F, Tang m, Zheng X, Liu Y, Li X, Shan H. Evidence for gastrointestinal infection of SARS- CoV-2. Gastroenterology March 2020 ; DOI: 10.1053/j.gastro.2020.02.055
3. Pan L, Mu M, Yang P, Sun Y, Wang R, Yan J, Li P, Hu B, Wang J, Hu C, Jin Y, Niu X, Ping R, Du Y, Li T, Xu G, Hu Q, Tu L. Clinical characteristics of COVID-19 patients with digestive symptoms in Hubei, China: a descriptive, cross-sectional, multicenter study. American J Gastroenterology in press.
4. Repici A, Maselli R, Colombo M, Gabbiadini R, Spadaccini M, Anderloni A, Carrara S, Fugazza A, Di Leo M, Galtieri PA, Pellegatta G, Ferrara EC, Azzolini E, Lagioia M. Coronavirus (COVID-19) outbreak: what the department of endoscopy should know. Gastrointest Endosc. 2020 Mar 14:S0016-5107(20)30245-5. doi: 10.1016/j.gie.2020.03.019.
5. Vavricka SR, Tutian, R, Imhof A, Wildi S, Gubler C, Fruehauf H, Ruef C, Schopefer AM, Fried M. Air suctioning during colon biopsy forceps removal reduces bacterial air contaimination in the endoscopy suite. Endoscopy 2010; 42: 736-741.
6. Rahier JF, Moreels T, Peeters H, D’Haens G, Franchimont D, de Vos M, Dewit O, Reenaers C, van Kemseke C, Bossuyt P, Mana F, Vermeire S, Van Gossum A, De Looze D, van de Mierop F, Delen S, Ferrante M, Van Assche G, Louis E; on behalf of Belgian IBD Research Group. Impact of immunosuppressant and anti-tnf treatment on common infections in IBD patients. OP UEGW 2012. Gut 2012; 61 (Suppl 3)
7. World Health Organization (WHO). Report of the WHO China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) 2020 [cited 1 March2020]. Available from: https://www.who.int/docs/default source/coronaviruse/who-china-joint-mission-on-covid-19-final-report.pdf
8. Istituto Superiore di Sanita’ (ISS). Sorveglianza Integrata COVID-19 in Italia 2020 [updated 26 March 2020; cited 26 March 2020]. Available from https://www.epicentro.iss.it/coronavirus/bollettino/Infografica_26marzo%20ITA.pdf

Nota: Tradução Ana Sofia Correia (ASC Translations: www.asctranslations.pt). Tradução e adaptação da responsabilidade do Doença Crohn/Colite Portugal