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5.ª entrevista do Grupo de Trabalho COVID-19 ECCO, publicada a 14 de abril de 2020

ENQUADRAMENTO E INTRODUÇÃO

Após as primeiras notificações de casos de síndrome respiratória aguda na cidade chinesa de Wuhan no final de dezembro de 2019, as autoridades chinesas identificaram um novo coronavírus como o principal agente causador. O surto evoluiu rapidamente afetando outras regiões da China e outros países. Foram detetados casos em vários países asiáticos, bem como na Austrália, Europa, África, América do Norte e América do Sul. A 12 de fevereiro de 2020, o novo coronavírus passou a ser designado como síndrome respiratória aguda grave por coronavírus 2 (SARS-CoV-2) e a doença associada é agora referida como COVID-19. A transmissão entre seres humanos foi confirmada, mas são necessárias mais informações para avaliar a extensão total deste modo de transmissão. As evidências da análise dos casos até à data indicam que a COVID-19 causa doença ligeira (isto é, não pneumonia ou pneumonia ligeira) em cerca de 80% dos casos, sendo que a maioria dos casos recupera, 14% têm doença mais grave e 6% têm doença crítica. A grande maioria das doenças mais graves e mortes ocorreu entre pessoas idosas ou com outras doenças crónicas subjacentes (https://www.ecdc.europa.eu/en/current-risk-assessment-novel-coronavirus-situation).

O objetivo deste documento é proporcionar aos profissionais de saúde algum entendimento e conhecimento sobre os melhores cuidados que podemos prestar aos nossos doentes, particularmente àqueles que estão a receber tratamento imunossupressor/imunomodulador no atual contexto da epidemia de COVID-19.

Devido à urgência, a European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO) sugeriu reunir um grupo de gastroenterologistas com especial interesse em Infeções Oportunistas e especialistas em doenças infeciosas para disponibilizar regularmente orientações aos médicos da comunidade ECCO.

Esta orientação não substitui as recomendações das autoridades de saúde nacionais, devendo ser considerada como informação adicional, que será atualizada quando necessário, com base no nosso melhor entendimento sobre esta nova doença. Da mesma forma, as orientações que se seguem não são acompanhadas de nenhuma recomendação da ECCO.

Este documento tem o formato de entrevista a gastroenterologistas e especialistas em doenças infeciosas provenientes de vários países europeus, tendo sido revisto pelo Grupo de Trabalho COVID-19 ECCO.

Este grupo de trabalho é constituído por membros do Consenso de Diretrizes de Infeção Oportunista, membros do Conselho de Administração da ECCO e especialistas em doenças infeciosas.

PERGUNTAS E RESPOSTAS

  1. ESTEROIDES, AZATIOPRINA, Inibidores da JAK, e BIOLÓGICOS: Dr JEKYLL e Mr HYDE
    O que devo aconselhar ao meu doente com DII em quarentena depois de um resultado positivo da COVID-19?

Para um doente em quarentena com um quadro clínico compatível com manifestação ligeira a moderada da COVID-19, e caso se trate de um caso raro de DII que necessite de esteroides sem qualquer alternativa, recomendo que os doentes continuem a tomar os esteroides, à dose mais baixa possível. Contudo, sugiro uma pausa nas tiopurinas e inibidores da JAK durante 7-14 dias após a recuperação clínica. A edição de abril do UEG Journal1 descreve a nossa experiência no Saint-Antoine sobre a relação entre as tiopurinas, os agentes anti-TNF e as infeções virais com necessidade de hospitalização. Durante um período total de observação superior a 15.000 doentes-ano (4.800 com tiopurinas e 3.800 com anti-TNF), não observámos óbitos, mas sim 31 casos de infeção viral grave (VEB, CMV, VVZ e VHS), principalmente nos doentes expostos a tiopurinas. Tofacitinib também mostrou ser um forte promotor de algumas infeções graves (VVZ).

No caso dos doentes expostos a agentes anti-TNF e outros biológicos, também recomendo o adiamento da injeção/perfusão por 7-14 dias após a recuperação clínica. Na nossa unidade de DII, mantemos uma interação constante com os nossos 2.600 doentes com DII (1.300 com exposição a agentes anti-TNF) durante a crise da COVID-19 (consultas telefónicas de rotina, hospital de dia para a administração IV de biológicas, chamadas de emergência). Até à data, não foram notificados casos críticos de COVID-19. Entre as várias explicações possíveis para este quadro encorajador (idade relativamente jovem, “imunidade treinada” graças à vacinação), poderíamos especular que os agentes anti-TNF poderão ter um papel protetor contra a transição da forma moderada para grave ou crítica da COVID-19. Todos sabemos que uma única perfusão de infliximab pode reverter a tempestade de citocinas ao nível digestivo ou sistémico na colite grave aguda ou, nos casos mais graves de colite, induzida por inibidores dos checkpoint imunológicos.2 Neste contexto, a equipa do Professor Beaugerie está, neste momento, a elaborar um estudo piloto para avaliar a eficácia de uma perfusão de infliximab em comparação com o melhor padrão de cuidados em doentes sem DII, mas com manifestações pré-críticas ou críticas de COVID-19.

  1. TESTE SEROLÓGICO, VAI AJUDAR NUM FUTURO PRÓXIMO?

Os testes serológicos medem a quantidade de anticorpos contra a COVID-19 presentes no sangue. Estão a ser desenvolvidos testes serológicos comerciais e não comerciais. Os testes devem ser exatos e fiáveis; nos EUA, a Food and Drug Administration autorizou um teste desenvolvido pela Cellex (qSARS-CoV-2 IgG/IgM Rapid Test). No Espaço Económico Europeu, há mais de 60 testes rápidos de anticorpos contra o SARS-CoV-2 no mercado. Além disso, há grupos de investigação que estão a desenvolver e validar alguns testes internos de deteção de anticorpos contra o SARS-CoV-2. Os testes serológicos podem ser facilmente implementados no laboratório clínico de qualquer hospital e não são tão dispendiosos como os NAAT (testes de amplificação do ácido nucleico).

Os testes serológicos não providenciam a deteção direta do vírus propriamente dito, mas sim a deteção da resposta do sistema imunitário à infeção, o que pode informar sobre a cinética desta resposta.

Nos primeiros dias da infeção por SARS-CoV-2, quando a resposta do sistema imunitário ainda está em construção, é possível que os anticorpos não sejam detetados. É por isso que os testes serológicos, se utilizados isoladamente, têm limitações no diagnóstico precoce da COVID-19. Não obstante, Guo e colaboradores3 detetaram uma resposta de anticorpos em doentes infetados utilizando um ensaio de imunoabsorção enzimática (ELISA), com base na proteína do nucleocapsídeo viral do SARS-CoV-2, logo no primeiro dia após o início dos sintomas, e a eficácia da deteção do teste IgM ELISA foi superior à do teste NAAT no dia 5,5 da doença. A combinação dos testes IgM ELISA e NAAT permitiu a deteção de 98,6% dos casos, enquanto um único NAAT detetou 51,9% dos casos. Devido às taxas elevadas de falsos negativos dos testes NAAT45, os testes serológicos serão um complemento útil à deteção de ARN.

Além disso, os testes serológicos podem ser importantes no tratamento dos doentes com COVID-19, na medida em que Zhao e colaboradores observaram que uma titulação mais elevada da resposta de anticorpos estava independentemente associada a uma pior evolução clínica6.

Em termos de saúde pública, os testes serológicos poderão ser cruciais no combate à pandemia, ajudando a identificar os indivíduos que superaram a infeção e que desenvolveram uma resposta imunitária. Os testes poderão ajudar a esclarecer quantas pessoas foram infetadas pelo vírus e a mapear níveis de imunidade nas comunidades.

Para além dos dados clínicos, os testes serológicos poderão ser utilizados para identificar os indivíduos que podem regressar ao trabalho, tendo em conta que são “imunes” à doença. E ainda, os resultados dos testes podem ajudar na seleção de indivíduos que possam doar plasma convalescente, um potencial tratamento para os doentes com manifestação grave da COVID-197. Os testes serológicos serão necessários para avaliar a resposta aos candidatos a vacina.

Algumas das perguntas ainda sem resposta, tais como se a infeção assintomática produz uma resposta imunitária protetora e durante quanto tempo uma pessoa infetada estará protegida contra a doença, poderão ser respondidas pela cinética dos anticorpos contra o SARS-CoV-2. São necessários muitos mais estudos antes de estes testes poderem ser implementados no rastreio generalizado da população, mas não há dúvida de que serão úteis.

  1. DEVEMOS RECOMENDAR A VACINA CONTRA A GRIPE E PNEUMOCÓCICA EM DOENTES COM DII IMUNOCOMPROMETIDOS E NÃO VACINADOS DURANTE A PANDEMIA DA COVID-19?

Os doentes com DII a receber tratamento imunomodulador apresentam um risco acrescido de gripe e doença pneumocócica, realçando que a prevenção de infeções é crucial nestes doentes89. A vacina contra a gripe e a vacina pneumocócica são recomendadas na maioria dos doentes com doenças autoimunes crónicas, incluindo os doentes com DII1011. Contudo, a taxa de vacinação contra a gripe e pneumocócica entre os doentes com DII continua a ser subótima. Especialmente durante a pandemia da COVID-19, deve ser evitada a ocorrência de outras infeções pulmonares e complicações nos doentes com DII em maior risco de desenvolver infeção por SARS-CoV-2.

A vacina contra a gripe está associada a um menor risco de morbilidade respiratória e mortalidade em doentes com doenças autoimunes e doentes a receber tratamento imunomodulador12. Deste modo, acredita-se que os doentes com doenças autoimunes, bem como os doentes com DII, parecem beneficiar da vacina, embora esta possa ser menos eficaz durante a imunomodulação10,11. Se for possível reduzir taxas de infeção de gripe no seguimento da vacinação anual, a vacina contra a gripe deve ser, por isso, considerada em todos os doentes com DII não vacinados, especialmente durante a pandemia da COVID-19. Nunca é tarde para vacinar pois a atividade da gripe pode durar até finais de maio, sendo provável que a coinfeção com SARS-CoV-2 intensifique a manifestação da doença nos doentes com DII. Dado que a imunidade à vacinação contra a gripe ocorre rapidamente, aos 10 dias após a imunização, a vacina contra a gripe deve ser considerada nos doentes com DII não vacinados, mesmo no fim da época. A vacinação contra a gripe neste momento, em conjunto com a vacinação no outono também pode amplificar a proteção contra o próximo surto sazonal e pode ser um bom preparativo para os doentes com DII caso o vírus da gripe e o SARS-CoV-2 surjam em simultâneo no outono deste ano.

O risco de infeção pneumocócica também é particularmente elevado em doentes com DII. Os doentes com DII imunocomprometidos têm maior risco de apresentar uma evolução mais complicada da doença9,13. Atualmente, várias diretrizes recomendam a vacina contra a infeção pneumocócica nos doentes com DII10,14.Estão disponíveis dois polissacarídeos pneumocócicos: a vacina pneumocócica 23-valente (PPSV23) e a vacina pneumocócica conjugada 13-valente (PCV13), que abrangem a maioria dos serotipos responsáveis pela doença invasiva pneumocócica. A vacinação primária é bem tolerada e induz respostas imunitárias robustas e prolongadas que duram até sete anos. Os doentes que ainda não receberam a vacina pneumocócica devem receber uma dose de PCV13 primeiro e, pelo menos 8 semanas mais tarde, uma dose de PPSV2315.

Para evitar infeções pulmonares adicionais, tanto a vacina pneumocócica como a vacina contra a gripe são altamente recomendadas nos doentes com DII durante a pandemia da COVID-19. É provável que o risco de superinfeção seja mais elevado nos doentes com DII com comorbilidades, malnutrição e idosos. Estes doentes devem ser incluídos na lista prioritária de vacinação em caso de disponibilidade limitada das vacinas.

Há que ter em conta que, pelo menos em alguns países, os programas de vacinação para os doentes com DII tenham sido temporariamente interrompidos na tentativa de evitar o contacto entre os médicos de família e os doentes. Dado que existe uma significativa variabilidade geográfica na vacinação pneumocócica e contra a gripe, as estratégias devem ser adaptadas de acordo com as diretrizes nacionais.

Entrevista realizada em nome do Grupo de Trabalho COVID-19 ECCO a

Laurent Beaugerie

Professor de Gastroenterologia
APHP St. Antoine Hospital
Paris, França

Cândida Manuela Ferreira de Abreu

Hospital de São João
Departamento de Doenças Infeciosas
Alameda Professor Hernâni Monteiro 4200-319 Porto
Portugal

Torsten Kucharzik

Diretor do Serviço de Gastroenterologia
Departamento de Medicina Interna e
Gastroenterologia
Hospital Lüneburg
Lüneburg, Alemanha

 

Nota

Dada a natureza dinâmica da infeção e o constante desenvolvimento de informações e evidências, algumas destas orientações serão atualizadas regularmente, com base em recomendações personalizadas para cada região, de acordo com as melhores evidências.

Foi criado um projeto muito importante para reforçar o nosso conhecimento sobre esta nova doença nos nossos doentes com DII. Convidamo-lo/a a participar.

O projeto é uma iniciativa global da International Organization for the study of IBD (IOIBD) que se destina a registar atempadamente casos comprovados de COVID-19 nos nossos doentes com DII. Encorajamos os médicos de DII em todo o mundo a comunicar TODOS os casos de COVID-19 nos seus doentes com DII, independentemente da gravidade (incluindo doentes assintomáticos detetados através da triagem de saúde pública). A notificação de um caso ao registo Surveillance Epidemiology of Coronavirus (COVID-19) Under Research Exclusion (SECURE)-IBD deve demorar cerca de 5 minutos. Devem ser comunicados apenas casos confirmados de COVID-19, e após ter passado tempo suficiente para observar a evolução até à resolução da doença aguda e/ou morte. Com a colaboração de toda a nossa comunidade de DII, poderemos definir rapidamente o impacto da COVID-19 nos doentes com DII e o impacto de fatores como a idade, comorbilidades e tratamentos para a DII nos resultados da COVID-19. Este projeto, incluindo um resumo de todos os dados recolhidos até à data, está disponível em: https://covidibd.web.unc.edu/

Referências:

  1. Wisniewski A, Kirchgesner J, Seksik P, Landman C, Bourrier A, Nion-Larmurier I, Marteau P, Cosnes J, Beaugerie L, the Saint-Antoine IBD network. Increased incidence of serious viral infections with inflammatory bowel disease associates with active disease and use of thiopurines. United European Gastroenterology Journal 2020, https://doi.org/10.1177/2050640619889763
  2. Collins M, Soularue E, Marthey L, Carbonnel F. Management of patients with immune checkpoint inhibitor-induced enterocolitis: a systrematic review. Clin Gastroenterol Hepatol 2020 Jan 31:S1542- 3565(20)30112-9. doi: 10.1016/j.cgh.2020.01.033. Online
  3. Guo L, Ren L, Yang S, et al. Profiling Early Humoral Response to Diagnose Novel Coronavirus Disease (COVID-19). Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America.
  4. Li Y, Yao L, Li J, et al. Stability issues of RT-PCR testing of SARS-CoV-2 for hospitalized patients clinically diagnosed with COVID-19. J Med Virol.
  5. Loeffelholz MJ, Tang YW. Laboratory diagnosis of emerging human coronavirus infections – the state of the art. Emerging microbes & infections. 2020;9(1):747-756.
  6. Zhao J, Yuan Q, Wang H, et al. Antibody responses to SARS-CoV-2 in patients of novel coronavirus disease 2019. Clinical Infectious Diseases.
  7. Shen C, Wang Z, Zhao F, et al. Treatment of 5 Critically Ill Patients With COVID-19 With Convalescent Plasma. 2020.
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Texto traduzido a 15 de abril de 2020 por Ana Sofia Correia para o website Doença de Crohn/Colite – Portugal
Original (em inglês) disponível aqui