4.ª entrevista do Grupo de Trabalho COVID-19 ECCO, publicada a 3 de abril de 2020

ENQUADRAMENTO E INTRODUÇÃO

Após as primeiras notificações de casos de síndrome respiratória aguda na cidade chinesa de Wuhan no final de dezembro de 2019, as autoridades chinesas identificaram um novo coronavírus como o principal agente causador. O surto evoluiu rapidamente afetando outras regiões da China e outros países. Foram detetados casos em vários países asiáticos, bem como na Austrália, Europa, África, América do Norte e América do Sul. A 12 de fevereiro de 2020, o novo coronavírus passou a ser designado como síndrome respiratória aguda grave por coronavírus 2 (SARS-CoV-2) e a doença associada é agora referida como COVID-19. A transmissão entre seres humanos foi confirmada, mas são necessárias mais informações para avaliar a extensão total deste modo de transmissão. As evidências da análise dos casos até à data indicam que a COVID-19 causa doença ligeira (isto é, não pneumonia ou pneumonia ligeira) em cerca de 80% dos casos, sendo que a maioria dos casos recupera, 14% têm doença mais grave e 6% têm doença crítica. A grande maioria das doenças mais graves e mortes ocorreu entre pessoas idosas ou com outras doenças crónicas subjacentes (https://www.ecdc.europa.eu/en/current-risk-assessment-novel-coronavirus-situation).

O objetivo deste documento é proporcionar aos profissionais de saúde algum entendimento e conhecimento sobre os melhores cuidados que podemos prestar aos nossos doentes, particularmente àqueles que estão a receber tratamento imunossupressor/imunomodulador no atual contexto da epidemia de COVID-19.

Devido à urgência, a European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO) sugeriu reunir um grupo de gastroenterologistas com especial interesse em Infeções Oportunistas e especialistas em doenças infeciosas para disponibilizar regularmente orientações aos médicos da comunidade ECCO.

Estas orientações não substituem as recomendações das autoridades de saúde nacionais, devendo ser consideradas como informação adicional, que será atualizada quando necessário, com base no nosso melhor entendimento sobre esta nova doença. Da mesma forma, as orientações que se seguem não são acompanhadas de nenhuma recomendação da ECCO.

Este documento tem o formato de entrevista a gastroenterologistas e especialistas em doenças infeciosas provenientes de vários países europeus, tendo sido revisto pelo Grupo de Trabalho COVID-19 ECCO.

PERGUNTAS E RESPOSTAS                                                                                  

1. DO LABORATÓRIO À UNIDADE DE ENDOSCOPIA, QUAIS SÃO AS LIÇÕES A RETER?

Segundo duas publicações recentes na revista científica Gastroenterology,^1,2 o quadro clínico da COVID-19 pode incluir a transmissão fecal-oral. O ARN do SARS-CoV-2 é excretado nas fezes no início da infeção, podendo persistir após a resolução dos sintomas respiratórios. Contudo, ainda não se sabe se isto tem relevância clínica nem se o vírus presente nas fezes é realmente infecioso. Por outro lado, uma publicação recente indica que, apesar de ser possível detetar níveis elevados de ARN viral nas fezes, não foi possível isolar vírus infecioso em amostras fecais (https://www.nature.com/articles/s41586-020-2196-x). É de realçar que o mesmo foi evidenciado com outros coronavírus responsáveis por SARS (Síndroma de Dificuldade Respiratória Aguda) e MERS (Síndrome Respiratória do Médio Oriente), sendo ambos excretados nas fezes É cada vez mais evidenciado que, para além dos sintomas típicos como a febre, tosse seca e dispneia, os doentes podem apresentar sintomas gastrointestinais ligeiros como náuseas, vómitos, dor abdominal, diarreia e ocasional perda de paladar. Não se sabe se o teste com matéria fecal de doentes com predominância de sintomas gastrointestinais (GI) apresenta uma maior sensibilidade do que o teste com exsudado da nasofaringe. O SARS-CoV-2 liga-se ao recetor ACE2, que serve de ponto de entrada. Este recetor é mais abundante nas membranas celulares dos pulmões e dos rins, bem como nos eritrócitos do íleo e do cólon. Todos estes achados sugerem uma possível via de transmissão fecal-oral, levando a questionar se o vírus é realmente transmitido apenas ao tossir ou espirrar. Outra publicação recente demonstrou uma maior probabilidade de os doentes com sintomas GI hospitalizados com diagnóstico de COVID-19 terem doença grave, quando comparados com doentes sem sintomas GI.³

A transmissão entre seres humanos ocorre, principalmente, por contacto direto com aerossóis. Deste modo, a realização de endoscopias é considerado um procedimento com risco de infeção. O risco de exposição e consequente infeção da equipa de endoscopia é significativo no caso de doentes com doenças respiratórias que possam ser transmitidas por via aérea. Os procedimentos endoscópicos requerem que os profissionais de saúde fiquem a uma distância curta dos doentes, e estudos realizados durante o surto mundial de SARS em 2003 demonstraram que as gotículas de doentes infetados podiam atingir pessoas a 1,8 metros de distância ou mais da origem. Tendo em conta os estudos acima mencionados sobre a deteção fecal do SARS-CoV-2, consideramos que as endoscopias digestivas altas e baixas são procedimentos com risco de transmissão. Portanto, recomenda-se a utilização de respiradores FFP2 ou FFP3, toucas, óculos e/ou máscaras com viseira integrada, bata resistente com mangas compridas e, no mínimo, 2 pares de luvas com todos os doentes, independentemente do procedimento e a origem do doente.⁴ Os procedimentos endoscópicos com doentes de alto risco ou com diagnóstico comprovado de COVID-19 têm de ser realizados em quartos com pressão negativa. Na eventualidade de tal não ser possível, considere transferir os procedimentos para o bloco cirúrgico ou qualquer outro local onde seja possível assegurar a pressão negativa. Além disso, sugere-se um truque simples em qualquer endoscopia: ao utilizar pinças de biopsia, a maior carga de aerossóis na sala de endoscopia é produzida ao remover a pinça. Com o método simples de aplicação de sucção de ar durante a remoção da pinça, consegue-se capturar uma quantidade significativa de agentes infeciosos durante a endoscopia.⁵ É um método económico e eficaz, que também pode ser aplicado se houver escassez de consumíveis.

2. PROFISSIONAIS DE SAÚDE COM DII, COMO PROTEGER?

Não é incomum haver doentes com DII ligados ao sistema de saúde. Na Bélgica, um estudo com mais de 1.000 doentes revelou que 8% dos doentes com DII eram profissionais de saúde.⁶ Os profissionais de saúde estão a ser altamente afetados por esta pandemia. Quase 10%⁷ dos casos notificados na China e quase 9% dos casos em Itália correspondem a trabalhadores do setor da saúde⁸. Estes profissionais estão duplamente expostos ao vírus: em casa e no local de trabalho. Desde o início da pandemia de COVID-19, os doentes com DII tratados com imunossupressores/imunomoduladores são considerados como estando em risco de doença grave. Contudo, ainda não dispomos de dados sólidos para confirmar esta afirmação. Tal como todos os doentes, é preferível evitar uma exacerbação nesta altura, por isso o tratamento destes doentes não deve ser alterado como forma de prevenção.

Os profissionais de saúde com DII devem ter especial atenção às medidas preventivas recomendadas. Em casa: evitar o contacto próximo com as outras pessoas, lavar as mãos com água e sabão durante, pelo menos, 20 segundos ou utilizar um desinfetante para mãos à base de álcool a 60% (no mínimo), especialmente depois de terem estado num local público ou depois de assoarem o nariz, tossirem ou espirrarem. Evitar tocar nos olhos, nariz e boca com as mãos por lavar. No trabalho: as recomendações de equipamento de proteção individual (EPI) para profissionais de saúde vulneráveis não diferem daquelas para outros trabalhadores. No caso de contacto com um doente com suspeita de COVID-19, o EPI deve incluir luvas, máscara adaptada ou respirador, bata de uso único e impermeável e proteção ocular. A higiene das mãos frequente é essencial. Os profissionais de saúde devem cumprir as diretrizes locais de proteção nas atividades de rotina com todos os doentes.

Em alguns países, as autoridades locais recomendam que os profissionais de saúde vulneráveis sejam redirecionados, sempre que possível, para áreas e atividades clínicas com exposição reduzida a doentes com suspeita ou diagnóstico de COVID-19. Tipicamente, as áreas clínicas com um risco acrescido de exposição à COVID-19 incluem os serviços de urgência, as unidades de doenças infeciosas e as unidades de cuidados intensivos. Outras infraestruturas que podem ser consideradas zonas de maior risco incluem lares de terceira idade, cuidados domiciliários, etc. Neste momento, consideramos que será razoável redirecionar os doentes a receber tratamento com agentes imunossupressores/biológicos e que trabalhem em contextos de “alto risco” para zonas de menor risco.

Entrevista realizada em nome do Grupo de Trabalho COVID-19 ECCO a

Alessandro Repici

Professor de Gastroenterologia, Diretor de Endoscopia

Departamento de Gastroenterologia,

Humanitas Research Hospital,
Milão Itália

Stephan Vavricka

Centro de Gastroenterologia e Hepatologia de Zurique
(ZGH) e Hospital Universitário de Zurique

Suíça

Nathalie Viget

CH Dron

Departamento de Doenças Infeciosas
Tourcoing Cedex

França

Nota

Dada a natureza dinâmica da infeção e o constante desenvolvimento de informações e evidências, algumas destas orientações serão atualizadas regularmente, com base em recomendações personalizadas para cada região, de acordo com as melhores evidências.

Foi criado um projeto muito importante para reforçar o nosso conhecimento sobre esta nova doença nos nossos doentes com DII. Convidamo-lo/a a participar.

O projeto é uma iniciativa global da International Organization for the study of IBD (IOIBD) que se destina a registar atempadamente casos comprovados de COVID-19 nos nossos doentes com DII. Encorajamos os médicos de DII em todo o mundo a comunicar TODOS os casos de COVID-19 nos seus doentes com DII, independentemente da gravidade (incluindo doentes assintomáticos detetados através da triagem de saúde pública). A notificação de um caso ao registo Surveillance Epidemiology of Coronavirus (COVID-19) Under Research Exclusion (SECURE)-IBD deve demorar cerca de 5 minutos. Devem ser comunicados apenas casos confirmados de COVID-19, e após ter passado tempo suficiente para observar a evolução até à resolução da doença aguda e/ou morte. Com a colaboração de toda a nossa comunidade de DII, poderemos definir rapidamente o impacto da COVID-19 nos doentes com DII e o impacto de fatores como a idade, comorbilidades e tratamentos para a DII nos resultados da COVID-19. Este projeto, incluindo um resumo de todos os dados recolhidos até à data, está disponível em: https://covidibd.web.unc.edu/

Referências:

1. Gu J, Han B, Wang J. COVID 19: Gastrointestinal manifestations and potential fecal-oral transmission. Gastroenterology March 2020. DOI: 10.1053/j.gastro.2020.02.054
2. Xiao F, Tang m, Zheng X, Liu Y, Li X, Shan H. Evidence for gastrointestinal infection of SARS- CoV-2. Gastroenterology March 2020 ; DOI: 10.1053/j.gastro.2020.02.055
3. Pan L, Mu M, Yang P, Sun Y, Wang R, Yan J, Li P, Hu B, Wang J, Hu C, Jin Y, Niu X, Ping R, Du Y, Li T, Xu G, Hu Q, Tu L. Clinical characteristics of COVID-19 patients with digestive symptoms in Hubei, China: a descriptive, cross-sectional, multicenter study. American J Gastroenterology in press.
4. Repici A, Maselli R, Colombo M, Gabbiadini R, Spadaccini M, Anderloni A, Carrara S, Fugazza A, Di Leo M, Galtieri PA, Pellegatta G, Ferrara EC, Azzolini E, Lagioia M. Coronavirus (COVID-19) outbreak: what the department of endoscopy should know. Gastrointest Endosc. 2020 Mar 14:S0016-5107(20)30245-5. doi: 10.1016/j.gie.2020.03.019.
5. Vavricka SR, Tutian, R, Imhof A, Wildi S, Gubler C, Fruehauf H, Ruef C, Schopefer AM, Fried M. Air suctioning during colon biopsy forceps removal reduces bacterial air contaimination in the endoscopy suite. Endoscopy 2010; 42: 736-741.
6. Rahier JF, Moreels T, Peeters H, D’Haens G, Franchimont D, de Vos M, Dewit O, Reenaers C, van Kemseke C, Bossuyt P, Mana F, Vermeire S, Van Gossum A, De Looze D, van de Mierop F, Delen S, Ferrante M, Van Assche G, Louis E; on behalf of Belgian IBD Research Group. Impact of immunosuppressant and anti-tnf treatment on common infections in IBD patients. OP UEGW 2012. Gut 2012; 61 (Suppl 3)
7. World Health Organization (WHO). Report of the WHO China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) 2020 [cited 1 March2020]. Available from: https://www.who.int/docs/default source/coronaviruse/who-china-joint-mission-on-covid-19-final-report.pdf
8. Istituto Superiore di Sanita’ (ISS). Sorveglianza Integrata COVID-19 in Italia 2020 [updated 26 March 2020; cited 26 March 2020]. Available from https://www.epicentro.iss.it/coronavirus/bollettino/Infografica_26marzo%20ITA.pdf

Nota: Tradução Ana Sofia Correia (ASC Translations: www.asctranslations.pt). Tradução e adaptação da responsabilidade do Doença Crohn/Colite Portugal